| ご来店したことがありますか？ |
1.はい 2.いいえ |
| 最近のご利用日を教えてください。 |
20 年 月 |
| ふりがな： |
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| おなまえ： |
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| 性別： |
男 女 |
| 年齢： |
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| E-mail |
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| ご利用人数： |
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| ご利用形態： |
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| ご利用時間帯： |
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| ご利用回数： |
未 １回目 ２回目 ５回目以上 |
| 当店をどこで知りましたか？ |
雑誌をみて 広告など インターネット
知人の紹介 その他 |
| お味についてお聞かせください。 |
たいへん満足 満足 普通 やや不満 不満 |
| お値段についてお聞かせください。 |
たいへん満足 満足 普通 やや不満 不満 |
| 特に、良かった点をお聞かせください。 |
価格 味 接客サービス
メニュー 店の雰囲気 その他 |
| ご意見・ご希望をご記入ください。 |
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ご意見をホームページで公表してもよろしいですか？
※お名前等、個人情報は公表されません。 |
はい いいえ
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